Por Ivan Alves Teixeira Branco

Introdução
O princípio orientador desta apresentação é conjecturar, sob alguns princípios da Psicanálise, as complexidades que rodeiam a atual Reforma Psiquiátrica Brasileira (RPB) no bojo do movimento social da Luta Antimanicomial. Mesmo com avanços importantes na forma de cuidado proposta, avaliamos a pertinência de interrogar os papeis exercidos e os discursos sustentados por algumas instituições que ainda remetem ao período manicomial. Tanto o papel da instituição como mantenedora do cuidado quanto a responsabilidade do sujeito perante seu sofrimento, atestam as dificuldades que rodeiam a reinserção do usuário dos serviços no convívio social. Resultado de um período não democrático e ditatorial, o olhar sobre o sofrimento psíquico passa por diversas nuances desde a Reforma Psiquiátrica Brasileira. O movimento da Luta Antimanicomial surge como um sintoma – afinal o sintoma é o que se manifesta, fenômeno que se analisa, de onde deve partir a busca para compreender suas origens – que denuncia a importância de seguirmos alertas para práticas manicomiais que ainda estão presentes no cotidiano das instituições e no discurso acerca da loucura. Sob a orientação psicanalítica e sua contribuição original, esta produção visa sublinhar que não tomar o usuário por sua singularidade radical é ainda o submeter a preceitos excludentes.

História
O Movimento da Reforma Psiquiátrica Brasileira, no final da década de 70 e início dos anos 80, recebia em seus principais centros de manifestação, importantes incentivos para acalorar seus ideais reformistas. Principais pensadores como Michel Foucault e Franco Basaglia vinham para Congressos, Seminários em Universidades, em missões ético-políticas provocativas, intermediando informações; testemunhando e reconhecendo o surgimento de grupos de resistência, instigando jovens desassossegados para movimentos sociais como a defesa dos direitos dos doentes mentais, condições e processos de trabalhos em instituições manicomiais, na contribuição teórico-crítica em diferentes contextos acadêmicos, associativos, sindicais e estudantis.

No tocante, todos, de todas as profissões que circunscrevem o trabalho na saúde mental, querem condições melhores de atendimento aos enfermos e ambiente de trabalho propício para si. Não obstante, hoje em dia, a maioria dos profissionais que poderiam manejar a diferença em termos de implicabilidade ética e técnica com a práxis, sustentando a interdisciplinariedade, desconhecem, ou não se autorizam como convocados, a súplica ético-político de um momento a priori. Acontece uma estratégia paradoxal defensiva de fuga no que concerne a responsabilização da estruturação de uma clínica em movimento. A relação simbólica entre o medicamento e o médico estabelecida pelo usuário é algo que necessita ser explorado, trabalhado e valorizado, e a um só tempo, desnudado por esses profissionais. A defrontação do “modelo médico hegemônico”, tão transfundido, implicará uma clínica embasada na atenção à crise e à cotidianidade dos sujeitos efetivada por todos os colaboradores de um serviço substitutivo ao manicômio.

“A Reforma Psiquiátrica no Brasil tem início, ainda incipiente, nos anos 80 no contexto da reforma sanitária e da criação do SUS pela Constituição de 1988. A Carta de Bauru de 1987 antecipa a proposta e foi um marco do movimento que tem seu ponto alto na Lei 10.216 promulgada em 6 de abril de 2001, conhecida como a “Lei Antimanicomial”. Nesse período, destacamos as Conferências Nacionais de Saúde Mental em 1992 e 2001 que avançaram propostas significativas na política de formação de recursos humanos, financiamento e participação social, na perspectiva do desenvolvimento de serviços abertos de base territorial. Esses serviços visavam ser substitutivos das instituições manicomiais com uma proposta de cuidado integral através do trabalho em equipe interdisciplinar, criando um novo campo com uma proposta de ampliação e diversificação das práticas na saúde mental: o campo da Atenção Psicossocial” (FIGUEIREDO, 2019)

Redirecionamento do modelo assistencial
A entrada do psicólogo clínico nas Instituições de Saúde tornou-se possível no final da década de 70, a partir das mudanças ocorridas no cenário político brasileiro, que culminaram com o franco esgotamento do modelo médico hegemônico e hospitalocêntrico (Mendes, 1994), dando origem às mudanças no contexto das políticas públicas de saúde, possibilitando a entrada de outros profissionais. Na medida em que mudava a concepção de saúde (não era mais apenas a ausência de doença), foi para o campo da Saúde Pública que convergiu uma parcela significativa dos profissionais psicólogos brasileiros, ampliando assim o seu campo de atuação (Dimenstein, 1998), o seja, a Psicologia encontra um lugar na cena da saúde pública quando o modelo baseado unicamente na “prática médica curativa” passa a dar lugar à atenção básica e ao modelo interdisciplinar (Spink, 2010)
Os profissionais envolvidos no tratamento, seja direta ou indiretamente, devem redefinir seus modos de intervir. Na rede psicossocial a “transferência de trabalho”, no sentido analítico do termo, é essencial para descentralizar o tratamento da figura do médico. Compartilhar ações torna-se imprescindível para que os saberes envolvidos possam contribuir para uma leitura mais apurada da situação que cada usuário ou familiar necessite para sua reabilitação. Tal compartilhamento não é simples e pode trazer dificuldades, seja com um fluxo rígido usando a objetivação do trabalho ou reuniões de equipe que promovam discussões hermenêuticas e tautológicas que não visam a responsabilização do cuidado ou determinada situação que requer uma resposta rápida.

“Na esteira dessa lógica, que privilegia as diferenças discursivas, está a concepção de que o campo da saúde sugere a superação de dicotomias dando espaço a multiplicidades, ao tornar a experiência do cuidado uma experiência transdisciplinar.” (MORETTO, 2019)

Ainda sobre o compartilhamento de ações, trabalhar sozinho nesse novo modelo assistencial é não aceitar as mudanças no cuidado que vieram para reformar a forma de cuidado do usuário que sofre, entretanto, dificuldades se apresentam quando há uma hierarquização dos saberes, sejam entre profissionais ou por conceitos instaurados em determinadas instituições. A psicanálise pode contribuir com sua ética no qual o saber sobre o outro fica esvaziado a priori; desta feita, coloca o tratamento em movimento a partir do que se apreende do usuário.
A “transferência de trabalho” diz da responsabilidade compartilhada, e não simplesmente transferida de um profissional a outro. É imprescindível que o saber circule fazendo com que o saber advenha do próprio usuário, e não dos profissionais. O caso se constrói a partir dos elementos desse sujeito falante, não a partir da convergência de saberes múltiplos que no máximo produzem um “saber sobre o usuário”.

“Em suma, na perspectiva do “redirecionamento do modelo assistencial”, todos os profissionais devem redefinir seu modo de intervir: como e quando medicar; ou como encaminhar para determinada atividade; como envolver outros profissionais no cuidado compartilhado; como acompanhar cada caso incluindo diferentes ações entre visitas domiciliares, “acompanhamento terapêutico” e outras modalidades de continuidade do cuidado; mobilizar e acolher os familiares, etc.” (FIGUEIREDO, 2019)

A institucionalização do Poder
Indagar a RPB é lançar luz a estrutura de Poder de algumas instituições que ainda preconizam o tratamento medicamentoso como única forma possível de organização do usuário. Sob a égide de organização, delimitação de funções e atribuição de tarefas bem específicas como: “o médico medica, o enfermeiro confere, o psicólogo escuta e o T.O refaz rotina etc”, o engessamento institucional, que não é exclusivo de alguns aparelhos, mas do discurso que impera no cuidado aplicado, perpetua estruturas de poder que culminam na numerificação dos usuários, ou seja, aquela pessoa que busca por tratamento acaba sendo alocada em quantificadores que justificam ou não tal instituição e verba pública, além do próprio usuário passar a responder e se identificar com seu diagnóstico.

“Um estabelecimento, com seus sistemas hierárquicos rígidos, seus “compartimentos”, suas justificações racionalizantes, muitas vezes se apresenta como uma soma de defesas coletivamente organizadas no estilo obsessivo: não mudar nada, fixar tudo, prever tudo. Há uma totalização permanente, com a instalação das modernas estruturas do “panóptico”, no sentido de Bentham: câmeras, “relatórios”, observações… Uma totalização impossível, é claro, que pretende apresentar-se como “estrutura”, mas que é uma forma de massificação obsessiva contra um fundo de tirania megalomaníaca: querer dominar tudo, saber tudo, prever tudo, com a ajuda de uma lógica tradicional, não-adaptada, de tipo lógico-positivista” (KAUFMANN, 1996)

“Esse é o caso da psiquiatria (não obstante dos psiquiatras), que pensou na química como resolução de todos os problemas postos pelo mal-estar psíquico, com o resultado de reduzir-se a operador de uma maquilagem farmacológica do bipolarismo humoral (promovida a paradigma contemporâneo da doença mental) e à sucursal da polícia frente ao progressivo aumento da violência dos comportamentos” (VIGANO, 2006)

Diante do novo modelo assistencial e da implementação de novos saberes no cuidado à Saúde Mental, intui-se a descentralização do modelo médico hegemônico. Todavia, a forma que tais profissionais, inclusive os não-medicos, muitas vezes atuam e se orientam, acabam por reproduzir preceitos manicomiais. De que forma? A hierarquização e divisão entre as categorias, por exemplo: “Só o psicólogo pode escutar e manejar um choro imotivado e “descobrir” o que está acontecendo”, “Médicos apenas atendem e medicam”, reforçam engessamentos e estigmatizações. Quando os próprios profissionais não tomam condutas (seja por falta de liberdade ou por própria insegurança) pois o “cuidado compartilhado” passa pela avaliação médica, ainda estamos referenciados à uma hierarquia que submete o usuário a tal modelo manicomial, ou mais, quando é a partir do diagnóstico que se traça a direção de um tratamento.

“A única coisa que se pode fazer é zelar pela heterogeneidade da equipe e do meio microssocial. Cada pessoa responsável deve manter a distância entre o “status”, o “papel” e a “função”… Que o enfermeiro se toma por “o enfermeiro”, o cozinheiro por “o cozinheiro” e o médico por “o médico” é, infelizmente, uma doença mundial! Cada um tende a se identificar com sua “condição”. É o cúmulo da loucura, um problema que tem que ser coletivamente trabalhado em todos os níveis.” (KAUFMANN, 1996)

Quando os profissionais assumem o “status”, acabam por criar barreiras e hierarquizações que não levam em conta a transferência, pois assim se identificando a sua condição na instituição, não colocarão no setting terapêutico o lugar que o usuário o coloca na transferência. Tal identificação a um único lugar e função ainda é sustentar e reproduzir formas de poder e controle que não levam a singularidade do usuário ao estatuto de direção do tratamento, mantendo o sujeito que sofre num discurso totalitário e submetido apenas aos saberes desses profissionais.

Reforma Psiquiátrica à luz da Psicanálise
É curiosa a tentativa de reconciliar a Psicanálise com o campo da saúde na medida em que ela nasceu nos hospitais, como nos indica a experiência de Freud no Hospital Geral de Viena, de Charcot na Salpêtriere e de Lacan no Hospital de Saint-Anne (MORETTO, 2015)
De que forma a psicanálise contribuiu e pode ainda contribuir para os avanços da Reforma? Na contramão de um discurso universal e totalitarista, a psicanálise se interessa pela lógica do singular. Ainda no questionamento de uma possível contribuição à Reforma, sublinha-se que a práxis psicanalítica não é objetivista, ou seja, não dirá ou se interessará em como as coisas são, mas lançará luz, interrogará e convidará o usuário a questionar como as coisas funcionam. E como as coisas têm funcionado hoje?
Quais são os discursos postos na atualidade que regem o cuidado dos usuários e orientam o trabalho dos profissionais? Um discurso (ou posição) no qual as leis, principalmente as leis institucionais, sejam seguidas, ou seja, as condições do tratamento devem ser obedecidas. Trata-se pelo simples fato de o poder institucional mandar. “Trata-se” independente da vontade do usuário.

“Lacan diz que este é o discurso do inconsciente, por ele ser o mestre do sujeito do inconsciente, por comandar sem precisar recorrer à vontade do sujeito. Todavia esse discurso, por se articular na linguagem, também determina modos de funcionamento em outras esferas, entre elas as instituições que funcionam através da política.” (COUTO, ALBERTI. 2008)

Outro discurso presente é um posicionamento que estabelece equivalências entre saberes, referenciados a índices e manuais diagnósticos, subvertendo assim os usuários em sujeitos submetidos a esse saber. Desta feita, não há espaço para a singularidade do usuário. Com isso, os usuários submetidos a tratamento nessas instituições, independentemente de suas estruturas clínicas também se equivalem: aplica-se o mesmo método, o mesmo conteúdo, as mesmas atividades para todos os usuários.

“A verdade, a psicoterapia institucional deve criar modos de vida que permitam a cada doente ser tratado no nível de sua singularidade, de sua diferença dos demais. Aliás, isso é o que importa em qualquer terapia” (KAUFMANN, 1996)

O discurso psicanalítico não visa suscitar convicções, pelo contrário, tem por interesse fazer com que esses discursos circulem, colocando o usuário como agente da própria mudança e possibilita a criatividade de novos lugares institucionais. Uma nova forma de olhar o usuário promoveria uma subversão desse sujeito, no qual sua singularidade estaria posta em detrimento de seu lugar estabelecido pelos manuais diagnósticos. É o olhar que visa o humano, e não o sintoma.

“Devemos fazer as contas com este novo tipo de segregação (não mais “institucionalização”) do mal-estar, baseado mais sobre nosografias estatísticas do DSM e sobre pluralização dos “distúrbios” que isolam os sujeitos nas classes em que pertencem, em que os sujeitos são impelidos a se identificar com seu distúrbio (coisa que, na maioria das vezes, fazem com boa vontade, com a ideia de autoajuda) e a praticar uma forma de automediação química.” (VIGANO, 2006)

Um caminho para a desumanização é tratar a individualidade de alguém como índice sintomático. É uma tentativa, quase que de “cunho paranoico”, querer saber tudo, ou que “as coisas façam sentido” no que é dito e sofrido para que, no final, a verdade possa ser verificada e sustentada.

“É nesse sentido que podemos dizer que a psicoterapia institucional esforça-se por criar meios que permitam a cada um contemplar a “reapropriação” de espaços subjetivos absolutos, uma reapropriação de espaços muitas vezes desabitados, de sítios existenciais desertos.” (KAUFMANN, 1996)

O discurso psicanalítico, na contramão, pode auxiliar no que tange a circulação desses discursos, favorecendo meios para os profissionais da RPB se colocarem não como comandados, mas como agentes que podem contribuir para melhoria do funcionamento institucional.
“Verificamos, desse modo, que o discurso do psicanalista se efetiva como o avesso do discurso do mestre. Essa posição permite ao discurso do psicanalista cingir os pontos de vacilação do discurso do mestre, bem como sua impossibilidade, que é a de governar plenamente.” (COUTO, ALBERTI, 2008)

Teoria psicanalítica: Uma contribuição possível?
Fazendo-me valer da aula “A pesquisa em Psicanálise” do professor Luiz Carlos Nogueira (2004), retomo o que foi exposto no que tange aos alcances da Psicanálise. Freud enumerou três aspectos da Psicanálise: como tratamento, como pesquisa e como uma teoria psicológica. A Psicanálise aplicada é o tratamento psicanalítico. Aquilo que escapa ao tratamento psicanalítico é a teoria psicanalítica, ou seja, aquilo que o psicanalista pode aprender através da investigação da cultura humana ou das atividades humanas, assim como Freud fez com a obra de Sófocles.
Nogueira continua: “O inconsciente é uma noção que Freud criou para dar conta desses fenômenos. E quais são esses fenômenos? São fenômenos de linguagem, basicamente: atos falhos, sonhos, esquecimentos e sintomas. Essas manifestações são objetivas, mas isso não são o inconsciente, são efeitos do inconsciente. Então o que Freud descobriu é que para lidar com os sintomas, ele precisava pôr em funcionamento a linguagem dessas pessoas.”
O que Freud descobriu ao ouvir suas pacientes é que o saber sobre a histeria não estava no discurso do médico, e sim no próprio discurso da paciente. Foi necessária a suspensão desses saberes prévios para que novos saberes fossem capazes de resolver tais impasses.
Quanto à interlocução entre a Psicanálise e os outros campos de saber, a psicanálise não se interessa por rivalizar com outras disciplinas, especificamente com a medicina psiquiátrica, pois seu lugar é de exterioridade. É justamente na diferença entre estes discursos que é possível implementar uma prática interdisciplinar na qual valoriza-se o usuário e não a etiologia de seu sintoma. Tal rivalidade colocaria o usuário em lugar de cobaia ou de experimentos entre disputas de saberes e poderes, desviando o interesse dos profissionais que deve circunscrever apenas ao campo do cuidado. Trata-se, principalmente, de fazer com que os saberes envolvidos no processo estejam à disposição dos usuários, e não o contrário, razão pela qual os usuários se enquadrariam nos campos de saberes e cairiam, novamente, na rotulação e estigmatização do sofrimento.
A direção psicanalítica envolve a singularidade, o Um, e independentemente do padrão de normalidade adotado pela instituição, o analista não visa uma adequação do usuário a essa normalidade ou as regras instituídas. Uma clara diferença entre a medicina e a psicanálise é o tratamento em relação ao sintoma. Enquanto a medicina estrutura seu tratamento pela remissão e normalização dos sintomas, a psicanálise não se ocupa de doenças, e sim de pessoas. Aqui uma distinção é essencial no que tange a leitura psicanalítica: sintoma e sofrimento são desvencilhados, diferentemente da prática psiquiátrica.
Tratar o sofrimento psíquico de uma pessoa não é o mesmo que tratar um sintoma. Aqui um ponto importante a ser destacado é a forma que o usuário lida com seu sofrimento e sua “doença”. Seja apresentando o corpo para um saber ou, realizando uma narrativa de “fracasso” sobre seu sofrimento ou, como acontece, quando faz um relato de um lugar “adoecido”. A psicanálise se interessa também como funciona tal relação instituída que passa muitas vezes pela identificação ao sintoma. Falar sobre o que acontece é diferente de dizer como fica diante de tal coisa. Uma coisa é “ter uma doença”, a outra, é “ser uma doença”. A isso chamaremos de “implicação”.

“Pretende-se deixar claro que o modo pelo qual o doente se relaciona com sua doença se repete no modo pelo qual o doente estabelece relações com a equipe de saúde e que o tratamento da posição subjetiva que sustenta essas relações tem sido uma contribuição importante no aprimoramento das práticas em saúde as quais consideram que o tratamento de saúde deve ser tomado como um elemento que faz parte de uma relação.” (MORETTO, 2013)

A implicação não é apenas frequentar consultas e grupos terapêuticos, mas mudar a posição sobre a própria queixa. Uma distinção essencial é feita na nomenclatura utilizada: abandona-se o termo “paciente” para que o termo “usuário” estabeleça uma direção e ética no tratamento. A própria pessoa “usar” o serviço e as ferramentas disponíveis no seu cuidado e não mais uma posição passiva e submetida ao saber médico.
A implicação no cuidado e na própria queixa não é trabalho exclusivo dos usuários. Os profissionais envolvidos devem propiciar espaços e descentralizar conceitos nas quais o usuário possa interrogar a função de seu sintoma e por onde passa seu sofrimento. Qualquer tentativa de fraturar um saber sobre si mesmo, principalmente quando há a identificação com o diagnóstico, será infrutífera caso os profissionais também olhem o indivíduo como um código de doença. Um tratamento passa muito mais pelas quebras de saber do que por suas construções. Falar de sua singularidade é falar desde um lugar possível na qual os usuários não estarão alocados em critérios diagnósticos que o “expliquem”.

Conclusão
Ainda crendo e lutando por avanços na atual RPB, os espaços terapêuticos devem seguir seu curso e seu esforço em promover espaços que os usuários se reapropriem de sua subjetividade. Não é incomum que essas pessoas cheguem “sem lugar”, ou ocupando lugares que lhe atravessam e causam sofrimento, sejam perpetuados pelo núcleo familiar, social ou pelos próprios ideais daquele que pede por tratamento. É importante um lugar que propicie essa livre circulação, o convite ao movimento e deslocamento de lugares no qual o usuário possa habitar novos espaços e criar novas formas de existir.
Independentemente dos tropeços e percalços, são irrefutáveis as conquistas da RPB nessa última década. É o que torna possível acreditar que de um Sistema Universal de Saúde “para todos”, no escopo da Saúde Mental, possamos passar da lógica Universal para a lógica do Singular, do Um a Um, culminando no singular de cada usuário em sua idiossincrasia que marca um “modo de ser”, um estilo próprio, é importante percorrer com eles esse caminho, sem abrir mão de nossa função diante dos obstáculos que se impõem.

Referências Bibliográficas

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria no 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e dá outras providências. Diário oficial da União, Brasília, DF, 30 dez, 2001c.

Couto, Richard; Alberti, Sonia. Contribuição ao debate entre a psicanálise a atual reforma psiquiátrica brasileira. Mental vol. VI, núm 11, 2008, pp. 15-33

Figueiredo, A. C. (2019). Uma breve revisão da reforma psiquiátrica no Brasil e sua relação com a psicanálise e psicologia. Psicologia política, 19 (44), p. 78-87

Kaufmann, Pierre. Dicionário enciclopédico de Psicanálise: o legado de Freud a Lacan. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 1996

Moretto, Maria Lívia Tourinho. Abordagem psicanalítica do sofrimento nas instituições de saúde, 1. ed. – São Paulo: Zagodoni, 2019

Nogueira, Luiz Carlos. A pesquisa em Psicanálise. Psicologia USP, 2004

Vigano, Carlo. Reforma psiquiátrica e ação psicanalítica. Mental, vol. IV, núm. 6, junho, 2006, pp. 41-49